تأثیر چاقی بر سرطان کبد | راه‌های پیشگیری و درمان

سرطان کبد یکی از بیماری هایی است که روز به روز در حال افزایش است و کارسینوم هپاتوسلولار شایع‌ترین نوع آن است. در دهه‌های اخیر، الگوی عوامل خطر این بیماری به‌طور چشمگیری تغییر کرده است؛ به‌طوری‌که در کنار علل کلاسیک مانند هپاتیت‌های ویروسی و مصرف الکل، عوامل دیگری مانند چاقی، دیابت نوع ۲ و بیماری کبد چرب غیرالکلی نیز در بروز سرطان کبد تأثیر دارند. شیوع بالای کبد چرب در جمعیت عمومی و ماهیت خاموش این بیماری باعث شده است که در بسیاری از بیماران، سرطان کبد نخستین تظاهر یک اختلال کبدی زمینه‌ای باشد.

در این مقاله، به بررسی نقش چاقی و بیماری کبد چرب غیرالکلی در بروز سرطان کبد، مکانیسم‌های مولکولی دخیل، چالش‌های غربالگری و رویکردهای درمانی پرداخته ایم.

سرطان کبد چیست؟

رشد غیرطبیعی سلول های کبد باعث تشکیل تومور در کبد می شود که به این بیماری سرطان کبد گفته می شود و ممکن است خوش خیم (غیر سرطانی) و یا بدخیم (سرطانی) باشد. کبد وظایف مهمی مانند سم‌زدایی، تنظیم سطح قند خون و تولید صفرا برای گوارش را بر عهده دارد که بروز این بیماری در عملکرد این عضو مهم اختلال ایجاد می کند.

کارسینوم هپاتوسلولار (Hepatocellular Carcinoma – HCC) که شایع‌ترین نوع سرطان کبد است، به‌طور پیوسته در حال افزایش می‌باشد و اغلب افراد مبتلا به HCC تا زمانی که بیماری پیشرفته نشده باشد، علائمی نخواهند داشت.

کارسینوم هپاتوسلولار و چاقی

چاقی یکی از عوامل تأثیرگذار در پیشرفت سرطان کبد است. مطالعات بزرگ اپیدمیولوژیک نشان داده‌اند که خطر مرگ ناشی از سرطان کبد در مردانی با شاخص توده بدنی بالای ۳۵ حدود 4.5 برابر افراد با BMI طبیعی است. علاوه براین افزایش وزن زیاد در بزرگسالی می تواند خطر سرطان کبد را تا 2.5 برابر افزایش دهد.

متاآنالیزها نشان داده‌اند که خطر سرطان کبد در افراد دارای اضافه‌وزن 17% و در افراد چاق 89% بیشتر است و به‌ازای هر 5 واحد افزایش BMI، خطر سرطان کبد به‌طور متوسط 24%  افزایش می‌یابد. همچنین ترکیب چاقی و دیابت می‌تواند خطر سرطان کبد را در مبتلایان به هپاتیت B یا C تا بیش از ۱۰۰ برابر افزایش دهد و عوامل تشدیدکننده مهمی در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی ناشی از ویروس‌ها یا الکل هستند.

علاوه براین دیابت نوع ۲ خطر سرطان کبد را حدود 2 تا 3 برابر افزایش می‌دهد و سرطان کبد نگران‌کننده‌ترین عارضه کبدی در بیماران دیابتی محسوب می‌شود.

سرطان کبد و بیماری کبد چرب غیرالکلی

بسیاری از افراد سال ها بدون هیچ علائمی بیماری کبد چرب غیرالکلی دارند. طولانی شدن این زمان و عدم پیشگیری یا درمان باعث می شود بیماری کبد چرب تشخیص داده نشود و در نهایت سرطان کبد به وجود آید.

کبد چرب غیرالکلی، به‌ویژه نوع التهابی آن (NASH)، یک بیماری بی‌صداست که ممکن است سال‌ها بدون علامت باقی بماند و در برخی بیماران، اولین نشانه آن بروز سرطان کبد است؛ حتی قبل از آنکه سیروز ایجاد شده باشد.

سیروز به معنی آسیب مزمن و پیشرفته کبد است که در آن بافت سالم کبد به‌تدریج با بافت فیبروزه (سفت و اسکارمانند) جایگزین می‌شود و ساختمان طبیعی کبد به‌هم می‌ریزد. همچنین مرحله نهایی بسیاری از بیماری‌های مزمن کبدی است که باعث کاهش شدید عملکرد کبد می‌شود.

سرطان کبد در سیروز ناشی از کبد چرب

همه ی انواع کبد چرب خطر یکسان ندارند. کبد چرب ساده التهاب، تخریب شدید سلول‌ها یا زخم گسترده ندارد و تأثیر کمتری در فوت بیماران کبدی دارد. با این حال ممکن است استئاتوهپاتیت غیرالکلی به سیروز کبدی برسد و خطر سرطان کبد (کارسینوم هپاتوسلولار) را بالا ببرد.

هرچند سیروز ناشی از کبد چرب برای هر فرد خطر کمتری نسبت به سیروز ویروسی یا الکلی دارد، اما چون کبد چرب بسیار شایع است، سهم بزرگی از کل موارد سرطان کبد را به خود اختصاص می‌دهد.

سرطان کبد در کبد غیرسیروتیک مبتلا به NAFLD

سرطان کبد می‌تواند در کبد چرب پیشرفته (NASH) حتی بدون سیروز رخ دهد. از سال ۲۰۰۴ تاکنون بیش از ۱۱۶ مورد از این وضعیت گزارش شده است، اما چون این بیماران غربالگری نمی‌شوند، سرطان دیر تشخیص داده می‌شود و پیش‌آگهی بدتری دارند؛ بنابراین باید معیارهای غربالگری بازنگری شود.

مکانیسم‌های مولکولی سرطان‌زایی کبد

سیروز با تخریب مداوم سلول‌ها، ترمیم مکرر و جهش‌های ژنتیکی باعث سرطان می شود. اما وقتی سرطان کبد بدون سیروز و فقط در زمینه چاقی، کبد چرب و NASH ایجاد می‌شود، مسیرهای مولکولی آن چندعاملی و پیچیده می شوند و هنوز کاملاً شناخته شده نیستند.

در چاقی و دیابت سلول‌ها به انسولین جواب نمی‌دهند و چربی در کبد جمع می شود. این دو عامل نقطه شروع مشکلات بعدی مانند التهاب مزمن، تغییرات هورمونی، استرس اکسیداتیو، لیپوتوکسیسیتی و فعال‌شدن انسولین بالا هستند. این امر به سرطان زایی کمک می کند.

علاوه بر تمامی این موارد رژیم غذایی نامناسب التهاب و چربی کبد را تشدید می‌کند، میکروبیوم روده باعث التهاب و سرطان‌زایی می شود و برخی عوامل ژنتیکی استعداد فرد را برای NASH و سرطان کبد بیشتر می کند.

عوامل ژنتیکی

مطالعات ژنومی نشان داده‌اند که یک تغیر کوچک در DNA ژن PNPLA3 که در متابولیسم چربی کبد نقش دارد، تا 12 برابر خطر NASH و به‌ویژه سرطان کبد را افزایش می‌دهد. این افراد زودتر دچار سرطان کبد می‌شوند، سرطانشان تهاجمی‌تر است، پاسخ درمانی بدتری دارند و طول عمر آن ها بعد از تشخیص بیماری کمتر است.

ژن ApoB مربوط به انتقال چربی از کبد است که اختلال در آن باعث باقی ماندن چربی در کبد و تشدید لیپوتوکسیسیتی می‌شود. همچنین جهش در ژن TERT که مربوط به مربوط به تلومراز (طول عمر سلول) است، باعث جاودانه شدن سلول‌های آسیب‌دیده و افزایش احتمال بروز سرطان می‌شود.

هنوز غربالگری ژنتیکی روتین نیست، اما این یافته ها می توانند در آینده برای شناسایی بیماران NAFLD پرخطر انجام شوند تا زودتر تحت پایش سرطان کبد قرار بگیرند و پیشگیری و تشخیص زودرس بهتر انجام شود.

غربالگری و پیشگیری از سرطان سلول‌های کبدی

بیماران کبد چرب معمولاً علامت ندارند و سال‌ها تشخیص داده نمی‌شوند. پزشک و بیمار خطر سرطان کبد را جدی نمی‌گیرند، در نتیجه غربالگری منظم انجام نمی‌شود.

در یکی از جدیدترین مطالعات از طریق برنامه‌های غربالگری تنها 46.2% از بیماران مبتلا به سرطان کبد مرتبط با هپاتیت C، 32% از بیماران با سرطان کبد ناشی از مصرف الکل و فقط 22.8% از بیماران مبتلا به سرطان کبد مرتبط با NAFLD تشخیص داده شده بودند.

قبلاً فکر می‌کردند فقط بیماران سیروتیک باید غربالگری شوند، اما حالاNASH  می‌تواند بدون سیروز هم سرطان زا باشد. این بیماران اصلاً در برنامه غربالگری نیستند که باعث تشخیص دیر، بزرگ شدن تومور و درمان محدود می شود.

سوالی که ممکن است وجود داشته باشد این است که چرا تمامی بیماران مبتلا به کبد چرب را غربالگری نمی کنند؟

باید بگوییمNAFLD  خیلی شایع است، اگر همه افراد را هر ۶ ماه سونوگرافی کنیم هزینه بسیار بالا می‌رود. علاوه براین تمامی افراد مبتلا به کبد چرب سرطان نمی گیرند پس نمی توان همه افراد را بررسی نمود.

ممکن است در آینده با آزمایش ژنتیک مانند (PNPLA3) افراد پرخطر واقعی را شناسایی کنیم و فقط آن‌ها را وارد غربالگری کنیم. در نتیجه غربالگری هدفمند، دقیق و مقرون‌به‌صرفه خواهد شد.

درمان سرطان کبد

روش های درمان سرطان کبد مرتبط با NAFLD مشابه سایر بیماران مبتلا به بیماری کبدی است و از نظر پزشکی تفاوتی در نوع درمان‌ها نیست. این درمان ها شامل موارد زیر می باشند.

• پیوند کبد  (Liver Transplantation – LT)
• برداشت جراحی تومور (رزکسیون)
• ابلیشن (سوزاندن تومور)
• شیمی‌امبولیزاسیون شریانی  (TACE)
• سورافنیب (درمان دارویی هدفمند)

تشخیص دیرهنگام بیماران NAFLD، سن بالای افراد و داشتن دیابت، چاقی یا بیماری قلبی باعث می‌شوند جراحی یا پیوند خطرناک شود یا اصلاً امکان‌پذیر نباشد.

در  NAFLDسیروز کمتر است، کبد هنوز کار می‌کند و جراحی ممکن‌تر است. اما پیوند کمتر انجام می‌شود، زیرا تومورها بزرگ یا چندکانونی‌اند و یا معیارهای پیوند را رد می‌کنند.

با وجود همه محدودیت‌ها تعداد بیماران NASH که نیاز به پیوند دارند خیلی سریع در حال افزایش است. هنوز هپاتیت C شایع‌ترین علت است. اما NASH به‌سرعت در حال نزدیک شدن یا سبقت گرفتن است.

نتیجه‌گیری

چاقی، دیابت نوع ۲ و بیماری کبد چرب غیرالکلی به‌ویژه NASH، به‌عنوان عوامل مهم و رو‌به‌رشد در بروز سرطان کبد شناخته می‌شوند. برخلاف باورهای گذشته، سرطان کبد می‌تواند در بیماران مبتلا به NASH حتی بدون وجود سیروز ایجاد شود و به دلیل نبود غربالگری مناسب، اغلب دیر تشخیص داده می‌شود. شیوع بالای NAFLD باعث شده است که با وجود خطر کمتر سرطان در هر فرد، بار کلی سرطان کبد در جمعیت قابل‌توجه باشد. شناسایی افراد پرخطر، اصلاح سبک زندگی و توسعه راهبردهای غربالگری هدفمند، نقش کلیدی در پیشگیری و تشخیص زودهنگام سرطان کبد مرتبط با چاقی و کبد چرب خواهند داشت.

برای انجام آزمایش‌های تشخیص ژنتیکی، تست‌های هورمونی و غربالگری سرطان کبد،می‌توانید با مراجعه به آزمایشگاه دکتر یاورمنش، یکی از بهترین آزمایشگاه‌ مشهد از خدمات تخصصی و نتایج دقیق بهره‌مند شوید.